FAX : 042-796-9779
訪問眼科診療申込書
年　　　月　　　日
ふりがな					明・大・昭・平　　年　　月　　日　（　　　歳）
患者名					電　話 （　　　　　）　　　　−
男 ・ 女					ＦＡＸ 　（　　　　　）　　　　−
ご住所　〒　　　　−
駐車場 （ 有 ・ 無 ）
主　訴	現在使用中の点眼薬と用法 ：
◎今までに眼の病気をされた事がございますか？　（　 ない　・　ある　）
病名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）
◎現在、治療中の病気はございますか？　（　ない　・　ある　）
□糖尿病 【ヘモグロビンＡ１ｃ （　　　　）血糖値 （　　　　）】　□高血圧　□喘息
□心臓病　□その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　）
◎現在、使用中の内服薬はございますか？　（　ない　・　ある　）
薬の名前 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◎薬に対するアレルギーはございますか？　（　ない　・　ある　）
薬の名前 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
通院困難な理由							コミュニケーション （〇 ・ ×）
							認知症 （　ない　・　ある　）
内科かかりつけ医	病院名						かかりつけ医 了承（ 済 ・ 未 ）
	担当医						紹介状 （有 ・ 無）
	連絡先	（　　　　　　）　　　　　−
ご確認者	施設名 ・ 担当ケアマネジャー
	ご家族への連絡（ 済 ・ 未 ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	ご家族 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 印
ご連絡先	電話　（　　　　　）　　　　　−
	携帯　（　　　　　）　　　　　−
訪問診療日	お申込書が確認でき次第、ご連絡させていただきます。
	※ご記入者の方は連絡がとれる電話番号をご記入ください。
お手数ですが、上記項目をご記入のうえ、当院までＦＡＸにてご送信お願いいたします。
（ご施設の方はご家族よりご了承いただいたうえでご連絡ください。）
医療法人社団　信成会　いちべ眼科
東京都町田市成瀬が丘２−２８−4 ヒロビル２Ｆ
ＴＥＬ ０４２−７９９−０５２０　／　ＦＡＸ ０４２−７９６−９７７９