FAX : 042-796-9779
訪問眼科診療申込書
年   月   日
ふりがな 明・大・昭・平  年  月  日 (   歳)
患者名  電 話 (     )    −    
男 ・ 女  FAX  (     )    −    
ご住所 〒    −
駐車場 ( 有 ・ 無 )
主 訴 現在使用中の点眼薬と用法 : 
◎今までに眼の病気をされた事がございますか? (  ない ・ ある )
病名 (                                    )
◎現在、治療中の病気はございますか? ( ない ・ ある )
□糖尿病 【ヘモグロビンA1c (    )血糖値 (    )】 □高血圧 □喘息 
□心臓病 □その他 (                              )
◎現在、使用中の内服薬はございますか? ( ない ・ ある )
   薬の名前 (                                       )
◎薬に対するアレルギーはございますか? ( ない ・ ある )
   薬の名前 (                                       )
通院困難な理由 コミュニケーション (〇 ・ ×)
認知症 ( ない ・ ある )
内科かかりつけ医 病院名 かかりつけ医 了承( 済 ・ 未 )
担当医 紹介状 (有 ・ 無)
連絡先  (      )     −
ご確認者 施設名 ・ 担当ケアマネジャー
ご家族への連絡( 済 ・ 未 )                       印
ご家族                                  印
ご連絡先 電話 (     )     −
携帯 (     )     −
訪問診療日 お申込書が確認でき次第、ご連絡させていただきます。
※ご記入者の方は連絡がとれる電話番号をご記入ください。
お手数ですが、上記項目をご記入のうえ、当院までFAXにてご送信お願いいたします。
(ご施設の方はご家族よりご了承いただいたうえでご連絡ください。)
医療法人社団 信成会 いちべ眼科
東京都町田市成瀬が丘2−28−2 ヒロビル2F
TEL 042−799−0520 / FAX 042−796−9779