FAX:042-796-9779
<訪問眼科診療申込書>


平成   年   月   日

ふりがな

明・大・昭   年   月   日(   歳)

患者名

男・女

TEL (      )      -

FAX (      )      -

住所 〒    -

 

駐車場( 有 ・ 無 )

主 訴

 

 

 

今までに眼の病気をされたことがございますか? ( ない ・ ある )

 病名 (                                         )

現在、治療中の病気はございますか? ( ない ・ ある )

 □糖尿病【ヘモグロビンA1c(   )血糖値(   )】  □高血圧  □喘息  □心臓病

 □その他 (                                       )

現在、使用中の点眼薬または内服薬はございますか? ( ない ・ ある )

 薬の名前 (                                       )

薬に対するアレルギーはございますか? ( ない ・ ある )

 薬の名前 (                                       )

通院困難な理由

コミュニケーション( ○ ・ × )
要介護度(       )

認知症( ない ・ ある )

認知症の自立度(       )

ご確認者名

施設名・担当ケアマネージャー                         印

ご家族への連絡    ( 済み ・ 未 )

ご家族                                  印

連絡先

TEL (        )       -

携帯 (        )       -

訪問診療日

※当院では申込書が確認でき次第、ご連絡させて頂き、日程を決めております。

ご記入者の方は連絡がとれる電話番号でお願い致します。

 

お手数ですが、上記項目をご記入いただき、下記までFAXにてご送信お願い致します。

(施設の方はご家族よりご了承いただき、ご連絡ください。)

医療法人社団 信成会 いちべ眼科

東京都町田市成瀬が丘2-28-4 ヒロビル2F

TEL 042-799-0520FAX 042-796-9779